各县（市、区）医保局、市局机关各科室、市医保中心：

《2021年贵港市医疗保障工作要点》已经市局党组研究同意，现印发给你们，请结合实际贯彻实施。

贵港市医疗保障局

2021年4月13日

2021年贵港市医疗保障工作要点

2021年，全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九届五中全会、自治区党委十一届九次全会和市委五届十次、十一次全会精神，坚定不移贯彻新发展理念，紧扣全方位推动高质量发展主题，以党史学习教育“我为群众办实事”活动为载体，以深化医保制度改革为动力，以精细化管理为抓手，统筹抓好医疗保障改革发展，奋力推进“十四五”医疗保障事业开好局、起好步。

一、以党的政治建设为统领，着力创建医保系统模范机关

（一）加强政治机关建设。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。完善《关于进一步健全落细落实习近平总书记重要讲话、重要指示批示精神和党中央决策部署长效机制的意见》落实机制，不折不扣贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央、自治区党委和市委决策部署，切实增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。

（二）深化全面从严治党。严格落实主体责任，抓好医疗保险基金审计整改工作，巩固市委巡察整改成果，落实意识形态责任制，持之以恒整治形式主义、官僚主义，严格落实中央八项规定及其实施细则精神，强化权力运行制约和监督。　　（三）强化党建带动作用。坚持以党建促融合，推进基层党组织的标准化、规范化建设，推动党建与业务工作、精神文明、工青妇等融合发展，努力创建让市委、市政府放心，让人民群众满意的医保系统模范机关。

二、以乡村振兴为责任，着力构建医保帮扶长效机制

（四）建立帮扶长效机制。落实“四不摘”，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，与乡村振兴政策有效衔接。建立健全因病返贫风险快速发现和响应机制，做到智能筛选、精准识别、应保尽保、适当倾斜，实现医疗保障帮扶制度化、长效化。

（五）助力乡村振兴。引导和支持干部改进作风、贴近基层、深入一线，投身到“万名干部回故乡、带领群众建家乡”活动中，提高干部服务农业、服务农村、服务群众能力和水平，助力实现乡村振兴战略“产业兴旺、生态宜居、乡风文明、治理有效、生活富裕”的目标。

三、以高质量发展为主题，着力构建多层次医疗保障体系

（六）加强医保基础制度建设。坚持“全覆盖、保基本、可持续”原则，巩固完善职工和城乡居民分类保障，抓好2021年城乡居民基本医疗保险新增财政补助资金的落实，完善我市职工大额医疗互助保险政策，鼓励发展商业健康保险，促进各类医疗保障互补衔接，加快多层次的医疗保障体系建设。逐步提高城乡居民基本医疗保险门诊保障水平，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，统筹推进职工医保门诊统筹和个人账户改革。

（七）健全重特大疾病医疗保险和救助制度。贯彻落实国家《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，进一步完善我市医疗救助制度，探索将血友病、尿毒症等部分重特大疾病、渐冻症、苯丙酮尿症等特殊罕见病患者群体逐步纳入医疗救助范围。推进医疗救助与医保一体化经办。

（八）全面实施城乡居民基本医疗保险、大病保险“一站式结算”。贯彻落实全区统一大病保险政策，建立城乡居民大病保险“周转金”制度，实现在贵港市外定点医疗机构城乡居民基本医疗保险、大病保险“一站式”“一单制”结算。

四、以疫情防控保障为责任，完善重大疫情医保应急机制

（九）完善疫情防控机制。健全完善重大疫情医疗救治医保支付政策，落实“两个确保”。做好新冠肺炎疫苗免费接种费用保障，发挥医保基金最大保障效应。探索完善常态化疫情防控药品耗材保障跟踪监测机制，强化疫情药品耗材供应保障。

五、以监管方式创新为载体，着力构建全领域全流程监管体系

（十）加强基金监管能力建设。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，推动基金监管标准化、规范化。强化监管队伍培训，统筹发挥医保经办队伍、各类专家的作用，提升依法监管、专业监管、科学监管水平。加大典型案例曝光力度，形成有效震慑。

（十一）持续抓好日常监管和专项整治。完善日常监管常态化机制，开展全覆盖现场检查。各县（市、区）医保局统筹行政、经办、第三方等多方力量，结合年度稽核任务，做到辖区内定点医药机构现场检查全覆盖。市级医保部门加强对统筹区域内定点医药机构现场检查情况的抽查督导和复查。深入开展专项治理工作。聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题，部署开展“三假”欺诈骗保专项治理工作，全面开展“清零行动”，于4月底前完成复核清查认定，6月底前全面完成“清零”。

（十二）全面推进医保基金监管创新。深化医疗保障基金监管制度改革，推进医保领域信用管理、医保医师管理、医保“智慧眼”智能监管，提升第三方服务效率，进一步完善医保基金跨部门联合执法制度，形成监管合力。

六、以深化改革为动力，着力发挥医保改革发展引擎作用

（十三）持续深化医保支付制度改革。巩固完善按床日、单病种、日间治疗（手术）、按人头等多元复合式付费方式，实现统筹地区内多种支付方式互补。持续深化DRG付费方式改革，将DRG付费方式覆盖到符合条件的一级定点医疗机构，并探索建立中医药诊疗按疗效付费、康复治疗按床日付费等方式，及时妥善解决我市DRG付费方式改革实施过程中的新情况和新问题。

（十四）常态化制度化实施药品耗材的集中招标采购。积极组织医疗机构参加国家和自治区组织的药品耗材集中带量采购，指导、监督公立医疗机构做好药品耗材集中带量采购工作，鼓励定点民营医疗机构和定点零售药店参与带量采购。加强对医疗机构药品耗材集中带量采购的监督与考核，落实医保资金结余留用政策，激励医疗机构和医务人员合理使用中选产品, 降低医疗成本，减轻患者负担。

（十五）深化医药服务价格改革。贯彻执行医药服务价格调整政策，加强新增医疗服务项目的管理和服务，积极协助本地医疗机构申报新增医疗服务项目，支持医疗新技术进入临床应用，鼓励医疗机构主动创新服务，提升服务能力。认真开展医药价格监测和预警，切实保障群众利益和医保基金安全。

七、以精细化管理为抓手，稳步提高医疗保障水平

（十六）加强医保基金预算绩效管理。加强医保基金预算管理和风险预警，科学编制医保基金收支预算，全面实施预算绩效管理，健全基金运行风险评估、预警机制，确保基金运行稳健可持续。

（十七）完善医保药品目录管理。抓好广西2021年版药品目录的落地执行，确保全市参保群众及时享受相关医疗待遇。按照“以收定支、量力而行、循序渐进”的原则，探索建立我市罕见病用药保障机制。

（十八）落实国家医保待遇清单制度。全面梳理我市医疗保障待遇政策，研究清理规范措施，确保政策衔接和平稳过渡。

（十九）稳步提高医保待遇水平。加强基金中长期精算平衡，补齐城乡居民和职工医保待遇短板，推动医保待遇水平与经济发展水平相匹配。

八、以群众满意为目标，提升医保政务服务效能

（二十）提高医保公共管理服务效能。推进医保公共服务标准化规范化，实施统一的医保政务服务事项和办事指南，做好传统服务与智能化服务创新并行，提升“适老化”公共服务水平。打造窗口服务品牌，全面实施“好差评”制度，建立健全行风建设长效机制。

（二十一）推进医保领域“最多跑一次”改革。优化经办流程，完善异地就医结算，年内实现关系转移接续、异地就医备案和门诊费用跨省直接结算等高频政务服务事项“跨省通办”。

（二十二）营造良好的医保营商环境。贯彻落实《优化营商环境条例》和《广西壮族自治区优化营商环境条例》，清理不符合《条例》的相关政策，深化“放管服”，严格执行《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，规范经办稽核工作，营造“人人都是营商环境”的良好氛围，

九、以数字化为医保建设赋能，促进医保服务创新

（二十三）完善医保信息系统建设。推进医保标准化和信息化建设，配合自治区完善升级医保信息系统，及时与国家平台的全面对接，推动医疗、医保、医药信息共享。

（二十四）推进医保业务“网上办”“掌上办”。实施医保便民移动支付，年内在全市二级以上医院全面实现医保移动支付。深化“互联网+医保”服务，推广应用医保电子凭证延伸覆盖到村卫生室，探索“村医通+”系列服务，扩大医保便民覆盖面，让医保惠民更有深度。

（二十五）强化医保智能监管。持续开展我市的医保“智慧眼”智能监管系统建设，覆盖全市定点医疗机构，实现“事前提醒、事事控制、事后处置”智慧监管，全力守护医保基金安全。

十、提升治理能力，夯实高质量发展基础

（二十六）持续推进法治和平安建设。严格落实行政执法公示、执法过程全记录等“三项制度”和“双随机、一公开”制度，落实行政执法自由裁量权标准，落实“谁执法、谁普法”责任制，认真开展好法治宣传教育活动。加强平安医保建设，依法办理医保案件，积极稳妥化解医保领域矛盾纠纷，维护社会安定稳定。

（二十七）加强医保干部队伍建设。落实全年干部教育培训计划，坚持“学讲结合”，让中层干部、业务能手走上讲台，以讲促学，以学带干，着力增强领导干部分析研判能力、改革落实能力和管理服务能力，培育专业能力和专业精神，增强面对时代变革带来的新挑战、新问题技能，不断提升治理体系和治理能力现代化水平，让干部职工在为民服务中成为医保战线的行家里手。