2012年8月11日17时20分许，一位6岁小男孩在天福源度假酒店游泳池溺水后，送解放军四二五医院抢救无效死亡。

一、事故发生单位及当事人情况

三亚天福源度假酒店有限公司注册号：460200000012775；法定代表人：钟春莲；经营范围：住宿、饮食服务、歌舞厅、商场，游泳池等；组织机构代码证代码：74258421-X。

刘先宸：男，2006年8月22日出生，住址：海南省海口市琼山区府城镇建国路1号。

冯一平（刘先宸母亲）：女，海南省琼山监狱警察。住址：海南省海口市琼山区府城镇建国路1号。

陈玉丽（冯一平同事）：女，海南省琼山监狱警察。住址：海南省海口市琼山区凤翔路勤业楼902房。

二、事故发生经过和事故救援情况

2012年8月11日，陈玉丽在征得同事冯一平夫妇同意后，带着冯一平的儿子刘先宸，还有自己的儿子吴英豪，侄女陈佳，四人从海口乘座高铁15时50分到达三亚，于16时40分入住三亚市天福源度假酒店C306房。因小孩们提议要去做鱼疗，陈玉丽就先要他们去看酒店是否有鱼疗，三个小孩看后回来说：“有鱼疗，每位38元”。陈玉丽就将120元钱给了三个小孩中稍大一点的陈佳，并嘱咐陈佳要看好刘先宸。之后，三个小孩拿着钱下楼一起去鱼疗池，陈玉丽就在房间里烧开水。

17时10分许，陈佳向负责鱼疗池卖票兼做救生员的方圣芳购买了3张鱼疗票，每人38元，鱼疗时间为半小时。购票后陈佳、吴英豪、刘先宸三人就在鱼疗池做鱼疗。一会儿，负责鱼疗池卖票兼做救生员的方圣芳感觉肚子痛，就叫在旁边负责游泳池的救生员符利凯替他一下。两人做了简单的口头交接班后，方圣芳就去了卫生间，由符利凯临时负责鱼疗池的管理。此时，符利凯看到一个救生圈的气量不足时，就埋头给救生圈吹气，刚吹了一会儿，主管陆山过来巡查，符利凯即回到位于鱼疗池旁边由其所负责的游泳池进行巡视，却发现刘先宸已在水深1.5米的游泳池中，头朝下、身体半浮在水面，似溺水状态，符利凯急忙跳下水，将刘先宸救上岸。急忙赶来的主管陆山及两名游客一起给刘先宸做心肺复苏等应急抢救，符利凯即用手机报告了酒店及120。同时，陈玉丽也从酒店房间里赶过来，并通知了正在三亚培训的刘先宸的母亲冯一平。酒店立即安排车辆由符利凯与陈玉丽护送刘先宸至解放军四二五医院，后经抢救无效死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1．直接原因

鱼疗池和旁边的游泳池相邻，从鱼疗池随意可以进入游泳池，而游泳池水深达1.5米，只有六岁的刘先宸先是和小朋友在鱼疗池进行了一会儿鱼疗，然后独自进入游泳池，但临时负责鱼疗池救生员工作的符利凯以及和刘先宸一起鱼疗的另外两个小孩均未发现刘先宸进入游泳池，因刘先宸不太会游泳，最终溺水身亡。

2．间接原因

（1）天福源度假酒店安全生产责任制度不健全，对鱼疗池、游泳池的安全管理制度，救生人员的交接班操作程序不完善。救生人员因事离开工作岗位没有专人替班，救生员交接班过程随意性大。

（2）天福源度假酒店鱼疗池虽然有提示性告知，不准10岁以下儿童进入鱼疗池，但却直接卖票给了10岁以下儿童进行鱼疗；同样，游泳池虽然有提示性告知，14周岁以下儿童没有成年人陪同不准下水游泳，但一名年仅6岁儿童却既买票进入了鱼疗池，又进入了游泳池，并溺水身亡，整个过程未被发现，可见天福源度假酒店忽视安全管理的严重程度。

（3）救生员及主管人员安全意识淡薄，责任心不强，岗位形同虚设，既没有按规定不许10岁以下儿童进行鱼疗，而且更疏于管理，对儿童安全没有引起足够重视和高度警觉。

（4）天福源度假酒店对救生员的教育培训不力，救生员没有经过培训取得相应资质，救生人员没有树立起足够的责任意识、安全意识。

（5）天福源度假酒店安全设施不完善，鱼疗池和游泳池的监控设备未能通观全场，通过监控记录看不到刘先宸下水过程中的任何一个环节。

（二）事故性质

综合事故原因分析，此次事故为一起企业经营活动过程中发生的生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1．天福源度假酒店安全生产责任制度不健全，对鱼疗池、游泳池的管理制度、救生人员的交接班操作程序缺乏，为图经济利益，严重忽视安全及安全管理；安全设施不完善，鱼疗池和游泳池的监控设备未能通观全场；对救生员的教育培训不力。天福源度假酒店对事故的发生负有责任，建议有关安全生产监督管理部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，对天福源度假酒店有限公司依法予以行政处罚。   

2．救生员符利凯、方圣芳、主管陆山安全意识淡薄，责任心不强，对事故的发生负有责任，建议由天福源度假酒店给予相应处分。   

五、事故防范和整改措施

为举一反三，吸取事故教训，避免类似事故再次发生，树立良好的国际旅游岛形象，特提出如下防范和整改措施：

1.天福源度假酒店有限公司要进一步建立健全安全生产责任制度，完善安全设施，加强管理，严格落实有关规定。

2．天福源度假酒店有限公司要加大教育培训力度，全面提高从业人员的责任心和安全意识。

3.市旅游行业主管部门要加大对各旅游酒店的安全监管，督促检查其建立健全和落实安全生产责任制度，完善经营水上水下等娱乐活动场所的操作规程，并认真加以贯彻落实。

4．全市有鱼疗池、游泳池的酒店或其它经营场所要引以为戒，立即开展自查整改，确保避免类似事故再次发生。

“8.11”天福源度假酒店溺水死亡事故调查组

                      2012年8月26日